A J O V Y

Migréna je celosvetovo druhým najviac invalidizujúcim ochorením a so svojimi komorbiditami predstavuje záťaž tak pre jednotlivca, ako aj pre spoločnosť (1). Ku komorbiditám migrény sa zaraďujú kardiovaskulárne ochorenia, psychiatrické a neurologické choroby či poruchy spánku a ďalšie. V štúdii, zahrňujúcej 15 133 pacientov, bolo zvýšenie intenzity bolesti hlavy spojené so zápalom, psychiatrickými komorbiditami a poruchami spánku. (1)

Prvá kazuistika – pacientka s CM a psychiatrickou komorbiditou

Sophia (53 rokov) s pozitívnou rodinnou anamnézou je len šesť dní v mesiaci bez bolestí hlavy. Pri ataku, ktorý trvá dlhšie ako deň, je prítomná fono- a fotofóbia, bolesť je pulzujúca a predchádza jej stuhnutosť šije. Prednedávnom dosiahla pozíciu vo vysokom manažmente, čo je pre ňu zdrojom stresu. K neurológovi prišla na odporúčanie všeobecného lekára (pre nemožnosť vykonávať svoju prácu). Už predtým pacientka vyhľadávala pre bolesť pohotovosť (raz za 1–2 mesiace) a bola u nej diagnostikovaná epizodická migréna. V liečbe vyskúšala beta-blokátory, tricyklické antidepresíva a antikonvulzíva. V čase návštevy neurológa užívala triptány. Neurológ stanovil diagnózu chronickej migrény s nedostatočnou odpoveďou na zvyčajnú preventívnu liečbu, depresie.

U pacientov s pribúdajúcimi líniami neúspešnej preventívnej liečby klesá pravdepodobnosť, že ďalší liek bude účinný, tvrdí profesor Messoud Ashina. Tuto paradigmu však vyvracia účinnosť anti-CGRP monoklonálnych protilátok, pretože sú účinné aj po štyroch predchádzajúcich líniách neúspešnej preventívnej liečby.

Ďalším hľadiskom je početnosť psychiatrických komorbidít u pacientov s migrénou. Depresia je častejšia u pacientov s chronickou migrénou (CM) ako u pacientov s migrénou epizodickou (EM). Joshua Cohen so spoluautormi uverejnil na 12. kongrese EFH (2018, Florencia, Taliansko) poster s prezentáciou, kde fremanezumab (v oboch aplikačných schémach) významne znižuje skóre depresivity (PHQ-9) v porovnaní s placebom (merané v 12. týždni liečby). Podobný efekt bol preukázaný a publikovaný pri erenumabe a galcanezumabe. Zatiaľ však nie sú klinické štúdie, ktoré by preukazovali efekt týchto monoklonálnych protilátok na samotnú depresiu ako na samostatné ochorenie.

V súhlase s odporúčaním EHF a výsledkami klinických štúdií s anti CGRP monoklonálnymi protilátkami (fremanezumabom, erenumabom a galcanezumabom) je Sophie vhodnou kandidátkou na liečbu jednou z anti-CGRP monoklonálnych protilátok.

Druhá kazuistika – frekventná EM

Barbara (25 rokov) má 11 atakov migrény za mesiac s jednostrannou stredne ťažkou až ťažkou bolesťou hlavy, nauzeou a fotofóbiou. Atak trvá aspoň šesť hodín. Pracuje ako pilotka s nepravidelným rytmom bdenia a spánku. Bojí sa ihiel. Vyskúšala NSAIDs, beta-blokátory a tricyklické antidepresíva. Triptány mali nedostatočný efekt. Pacientka si praje rýchlo pôsobiacu preventívnu liečbu. Podľa profesora Ashinu sú anti-CGRP monoklonálne protilátky vhodnou liečebnou možnosťou, pretože Barbara trpí na epizodickú migrénu s vysokou frekvenciou atakov.

Zo štúdie HALO EM a následných metaanalýz vyplynulo, že fremanezumab v mesačnom aj štvrťročnom podávaní štatisticky významne znižuje počet dní s migrénou a z nej vyplývajúcej disability. Nástup účinku fremanezumabu sa pozoroval už v prvom týždni po aplikácii a v čase sa účinnosť neznižovala. Konzistentné údaje u EM vykazujú aj štúdie s erenumabom a galcanezumabom.

Následne profesor Ashina uviedol, že pacienti dávajú prednosť štvrťročnej aplikácii pred mesačnou (40 % kvartálna, 35 % mesačná a 25 % bez preferencie; Cowan R, J Head Pain, 2019). K dôvodom preferencie trojmesačnej aplikácie patril vyšší komfort, menej starostí s dodržiavaním liečebného režimu, menej častá platba za liečbu. Priaznivci mesačného podávania udávali pocit trvalejšej ochrany pred migrénou, lepšie nastavenie rutiny a nižšie a častejšie platby za liečbu. (Poznámka: štúdia prebiehala v USA, v SR je teraz liečba hradená zdravotnými poisťovňami.)

U konvenčných preventívnych liekov je nutné čakať týždne až mesiace, kým sa dostavia (možné) účinky. Anti-CGRP monoklonálne protilátky účinkujú v priebehu niekoľkých dní. Podľa profesora Ashinu nie je zanedbateľné, že pri ich použití klesá nutnosť akútnej úľavovej liečby a riziko vzniku bolestí hlavy z nadmerného užívania medikácie, a tým sa znižujú aj náklady na ich liečbu.

Pre Barbaru bude teda liečba anti-CGRP monoklonálnymi protilátkami prijateľná: pôsobí rýchlo a je možné ju aplikovať len štyrikrát ročne bez straty účinnosti.

Tretia kazuistika – migréna u seniora

Adrián (70 rokov) trpí na migrénu 35 rokov, a to 10–12 dní do mesiaca. Z komorbidít je prítomná nefrolitiáza. Nízka účinnosť akútnej medikácie (paracetamol) vedie k ťažkej disabilite. Z profylaktickej medikácie vyskúšal amitriptylín, metoprolol a candesartan. Aj pre neho môžu byť anti-CGRP monoklonálne protilátky vhodnou voľbou.

V klinických štúdiách fázy III (HALO EM a CM, FOCUS) preukázal fremanezumab nielen účinnosť, ale aj bezpečnosť u pacientov vo veku nad 60 rokov. Navyše bol v tejto vekovej skupine dobre znášaný. Výskyt kardiovaskulárnych nežiaducich účinkov u pacientov s preexistujúcim kardiovaskulárnym ochorením aj bez neho bol veľmi nízky, a to v počte 0–2 (u placeba 1). Dobré bezpečnostné údaje vo všetkých vekových skupinách vykazujú aj štúdie s erenumabom a galcanezumabom, u ktorých je výskyt nežiaducich účinkov v skupine aktívne liečených porovnateľný s placebovým ramenom. „Aj napriek tomu, že väčšina mojich pacientov s migrénou sú inak zdraví ľudia, niekoľko chorých s kardiovaskulárnymi komorbiditami vo svojej starostlivosti mám. Táto riziková skupina vyžaduje dôkladnú farmakovigilanciu, ale podľa údajov z klinických štúdií anti-CGRP monoklonálne protilátky nepredstavujú bezpečnostné riziko pre pacientov vo vyššom veku a s kardiovaskulárnym ochorením a sú aj u nich vysoko účinné,“ uzatvára profesor Messoud Ashina.

Literatúra: Buse DC, Reed ML, Fanning KM, et al. Comorbid and co-occurring conditions in migraine and associated risk of increasing headache pain intensity and headache frequency: results of the migraine in America symptoms and treatment (MAST) study. J Headache Pain 2020;21:23.