Edukace

Guidelines


Európske odporúčané postupy pre liečbu migrény – zhrnutie

Európska federácia pre bolesti hlavy (European Headache Federation, EHF) spracovala odporúčanie, aby klinickým pracovníkom pomohla pri rozhodovaní o použití monoklonálnych protilátok cielených proti calcitonin gene related peptidu (mAB anti-CGRP) u pacientov s epizodickou alebo chronickou migrénou. Sedem expertov vyhodnotilo dostupné literárne údaje (publikované výsledky klinických štúdií) a vyslovilo odporúčanie na základe údajov z randomizovaných klinických štúdií a vlastných skúseností (názory expertov). 

Expertný panel najprv formuloval otázky podľa princípov PICO (Patients, Intervention, Comparison and Outcome). V literatúre boli vyhľadané všetky práce, ktoré sa zaoberali mAB anti-CGRP (erenumab, eptinezumab, fremanezumab a galcanezumab) u pacientov s migrénou, publikované do 2. 4. 2018. (Viď nižšie: Odporúčania ohľadom použitia monoklonálnych protilátok proti calcitonin gene related peptidu (CGRP) u pacientov s migrénou.)

Odporúčania vychádzajú z 28 klinických štúdií, z ktorých bolo vybraných 14 randomizovaných štúdií fázy II a III, ktoré hodnotili bezpečnosť a účinnosť mAB anti-CGRP. Ďalších 14 prác sa zaoberalo ich post hoc alebo poolovanými analýzami, otvorenými extenziami štúdií alebo štúdiami s otvoreným dizajnom. Účinnosť a bezpečnosť profylaktickej liečby mAB anti-CGRP v porovnaní s placebom u pacientov s epizodickou a chronickou migrénou hodnotili napríklad štúdie STRIVE (erenumab; fáza III), ARISE (erenumab; fáza III), HALO EM, HALO CM (fremanezumab; fáza III), EVOLVE-2 (galcanezumab; fáza III), EVOLVE-1 (galcanezumab; fáza III) či REGAIN (galcanezumab; fáza III). Do štúdií boli zaradení pacienti s dlhou anamnézou ochorenia a tí, u ktorých zlyhali aspoň dva typy predchádzajúcej profylaktickej liečby, to znamená, že štúdie obsahujú údaje, vypovedajúce o účinnosti a bezpečnosti u pacientov bez predchádzajúcej profylaktickej liečby, ako aj u pacientov už predliečených a po zlyhaní predchádzajúcej preventívnej terapie. Z niektorých štúdií boli vylúčení pacienti s opakovaným zlyhaním preventívnej terapie, preto bude potrebné týchto pacientov sledovať, aké klinické výsledky dosiahnu v reálnej klinickej praxi.

Výsledky dostupných štúdií ukázali, že erenumab, fremanezumab a galcanezumab sú účinnými profylaktickými liekmi u pacientov s epizodickou i chronickou migrénou. Ich používanie viedlo k zníženiu počtu dní s migrénou, počtu dní, kedy bolo potrebné užiť akútnu medikáciu, a k zlepšeniu funkčnosti. Údaje o prínose eptinezumabu nie sú celkom preukazné, k signifikantnému zlepšeniu došlo len v redukcii užitia akútnej liečby.

Eptinezumab je aplikovaný v intravenóznych infúziách, zatiaľ čo erenumab, fremanezumab a galcanezumab sa podávajú subkutánne raz mesačne alebo raz za štvrťrok. Terapeutický efekt mAB anti-CGRP sa zaznamenal už po prvej aplikácii, ďalšie zlepšenie pacienti pozorovali v priebehu nasledujúcich piatich mesiacov. Údaje zo štúdií potvrdzujú, že liečba mAB anti-CGRP je bezpečná.

Odporúčania ohľadom použitia monoklonálnych protilátok proti calcitonin gene related peptidu (CGRP) u pacientov s migrénou

1. Kedy by mala byť liečba monoklonálnymi protilátkami anti-CGRP ponúknutá pacientom s migrénou?

U pacientov s epizodickou i chronickou migrénou, u ktorých zlyhali aspoň dve dostupné liečebné metódy, alebo ktorí nemôžu užívať inú preventívnu liečbu pre komorbidity, nežiaduce účinky alebo nedostatočnú adherenciu k liečbe, odporúčame použiť erenumab, fremanezumab alebo galcanezumab. Názor expertov.

2. Ako by mala byť riadená  iná preventívna liečba pri použití monoklonálnych protilátok proti CGRP u pacientov s migrénou?

U pacientov s epizodickou migrénou navrhujeme pred zahájením liečby erenumabom, galcanezumabom alebo fremanezumabom ukončiť užívanie perorálnych preventívnych liekov, pokiaľ v anamnéze pacienta nie je výskyt chronickej migrény pred podaním preventívnej liečby; v tom prípade odporúčame pridať k doterajšej liečbe monoklonálnu protilátku anti-CGRP a s odstupom času prehodnotiť vysadenie perorálnej preventívnej liečby.

U pacientov s chronickou migrénou, ktorí sú liečení akýmkoľvek perorálnym liekom s nedostatočnou odpoveďou, odporúčame pridať erenumab, fremanezumab alebo galcanezumab a zvážiť neskoršie vysadenie perorálneho lieku.

U pacientov s chronickou migrénou, ktorí sú liečení onabotulinumtoxinom A s nedostatočnou liečebnou odpoveďou, navrhujeme ukončiť terapiu onabotulinumtoxinom A pred zahájením podávania erenumabu, fremanezumabu alebo galcanezumabu.

U pacientov s chronickou migrénou, ktorí sú liečení erenumabom, fremanezumabom alebo galcanezumabom, a ktorí môžu mať prínos z ďalšej preventívnej liečby, odporúčame pridať perorálne preventívne lieky. Názor expertov.

3. Mala by sa bolesť z nadužívania liekov u pacientov s chronickou migrénou terapeuticky riešiť pred liečbou monoklonálnymi protilátkami proti CGRP?

U pacientov s chronickou migrénou a nadmerným užívaním liekov odporúčame používať erenumab, fremanezumab a galcanezumab pred vysadením alebo po vysadení akútnych liekov. Názor odborníkov.

4. U ktorých pacientov sa monoklonálne protilátky proti CGRP nepoužívajú?

Odporúčame vyhnúť sa anti-CGRP monoklonálnym protilátkam u tehotných alebo dojčiacich žien, u jedincov, zneužívajúcich alkohol alebo drogy, u ľudí s kardiovaskulárnymi a cerebrovaskulárnymi chorobami, a so závažnými duševnými poruchami. Názor odborníkov.

5. Mal by byť monitorovaný výskyt väzobných a/alebo neutralizačných protilátok?

U pacientov s migrénou, ktorí sú liečení monoklonálnymi protilátkami anti-CGRP, odporúčame nevyšetrovať prítomnosť väzobných a/alebo neutralizačných protilátok v každodennej klinickej praxi; k objasneniu významu väzobných a/alebo neutralizačných protilátok treba urobiť ďalšie štúdie.

Zdroj:

Sacco S, et al. European headache federation guideline on the use of monoclonal antibodies acting on the calcitonin gene related peptide or its receptor for migraine prevention. The Journal of Headache and Pain. 2019.


Prvé americké a európske odporúčané postupy pre anti-CGRP prípravky

Odporúčané postupy Americkej spoločnosti pre bolesti hlavy (American Headache Society) pre implementáciu nových liečebných postupov v prevencii migrény do klinickej praxe.

Princípy preventívnej a akútnej farmakoterapie migrény boli už navrhnuté skôr, ale príchod nových modalít vyžaduje aktualizáciu odporúčaných postupov. Tento dokument bol vytvorený na základe revízie doterajších postupov a výsledkov klinických štúdií. Vychádza tým v ústrety požiadavkám zdravotných poisťovní, zdravotníckych zariadení, odborných spoločností, lekárnikov, farmaceutických a biotechnologických spoločností i pacientskych organizácií. Na tvorbe sa podieľali odborníci zo Severnej Ameriky a Európy.

K hlavným princípom preventívnej farmakologickej liečby migrény pri perorálnej liečbe patria nasledujúce:

Pokiaľ je to možné a vhodné, začína sa nízkou dávkou, a dávka sa pomaly titruje, aby dosiahla terapeutický efekt, liečba by mala trvať primeraný čas, a priebežne je vhodné vyhodnocovať dosiahnutie očakávanej terapeutickej odpovede a výskyt nežiaducich účinkov. Treba dbať na maximálnu adherenciu k liečbe.

Novšie injekčné lieky môžu účinkovať rýchlejšie a nevyžadujú titráciu dávky.

Princípy akútnej liečby zahrňujú:

S liečbou sa začína čo najskôr po vzniku záchvatu migrény, pri neznášanlivosti perorálnej liečby treba zvoliť parenterálnu liečbu. Liečbu by mal pacient zvládnuť bez asistencie odborníka. Je dôležité zabrániť nadužívaniu liekov pre akútnu liečbu. Je vhodné zvážiť neuromodulačné a behaviorálne postupy najmä u pacientov, ktorí farmakologickú liečbu neznášajú alebo odmietajú.


Zdroj:

AHS Consensus Statement. Headache 2019;59:1–18.


Európske odporúčané postupy pre liečbu migrény

Na rozdiel od amerických sú európske odporúčané postupy konkrétnejšie v zaradení monoklonálnych protilátok (anti calcitonin gene related peptid, anti-CGRP) do preventívnej liečby ťažkej migrény. Boli vyvinuté a klinickými štúdiami overené štyri monoklonálne protilátky: jedna zameraná proti receptoru pre CGRP (erenumab) a tri proti samotnému CGRP (eptinezumab, fremanezumab a galcanezumab).

Cieľom nového odporúčaného postupu je poskytnúť návod, vychádzajúci z výsledkov klinických štúdií a odborných znalostí o použití monoklonálnych protilátok v prevencii migrény.

Záver expertnej skupiny Európskej federácie pre bolesti hlavy: Monoklonálne protilátky pôsobiace proti CGRP sú nové liečivá, ktoré môžu byť odporúčané v prevencii migrény. Pre zlepšenie používania týchto liekov v klinickej praxi budú nevyhnutné údaje z reálnej klinickej praxe.

Zdroj:

Sacco S, et al. European headache federation guideline on the use of monoclonal antibodies acting on the calcitonin gene related peptide or its receptor for migraine prevention. The Journal of Headache and Pain. 2019.