Aktuality, z kongresov
Úskalia diagnostiky migrény alebo Diagnostikuje sa migréna ľahko a lieči sa správne?
.png)
„V diagnostike migrény je niekoľko úskalí, a preto migréna nie je dostatočne a správne liečená,“ uviedla svoju prezentáciu profesorka MUDr. Zuzana Gdovinová, CSc., FESO, FEAN, (Neurologická klinika LF UPJŠ a UNLP Košice).
Migréna je podľa definície primárna bolesť hlavy charakterizovaná rekurentnou bolesťou strednej až silnej intenzity. Typicky postihuje jednu polovicu hlavy, je pulzujúca a trvá od štyroch do 72 hodín. Je sprevádzaná príznakmi, ako sú nauzea, zvracanie, fonofóbia a fotofóbia, zhoršuje sa fyzickou aktivitou. Asi jedna tretina pacientov má auru.
Pacienti však nie sú chorí podľa definície, takže v praxi vidíme aj bilaterálnu migrénu. Bolestivosť môže byť mierna a nemusí byť pulzujúca, môže byť kontinuálna, môže trvať menej ako 4 hodiny a viac ako 72 hodín. Nemusia byť prítomné pridružené symptómy a môže sa vyskytovať aura bez bolesti hlavy [1]. Táto variabilita môže viesť k nesprávnej diagnóze migrény, pričom ide o iné ochorenie, a naopak. Migréna tak nie je rozpoznaná a liečená.
Talianska štúdia
Štúdia sa uskutočnila v 10 centrách v Taliansku a zúčastnilo sa na nej celkovo 2 675 pacientov, ktorí prvýkrát navštívili centrum pre bolesti hlavy. Z celkového počtu pacientov bolo 71 % diagnostikovaných ako migréna, ale iba 26,8 % malo diagnózu migrény stanovenú pred touto návštevou. Praktického lekára za uplynulý rok predtým navštívilo 62,4 % pacientov; 38,2 % bolo u odborníka na bolesť hlavy bez toho, aby im bola stanovená diagnóza migrény, 23 % navštívilo pohotovosť a 4,5 % pacientov bolo poukázaných do nemocnice pre bolesť hlavy.
Väčšina pacientov (82,8 %) užívala nešpecifickú liečbu pri ataku migrény, 17,2 % užívalo triptány a len 4,8 % užívalo preventívnu liečbu. Triptány užívalo 46,4 % pacientov s predchádzajúcou diagnózou migrény, 80 % pacientov užívalo voľnopredajné lieky, 60 % pacientov si vyžadovalo zmenu liečby, 85 % pacientov užívalo nešpecifické lieky [2]. Ako poznamenala profesorka Gdovinová, na Slovensku by štúdia vykazovala podobné výsledky.
Diagnostika migrény
Diagnóza bolestí hlavy je neľahká aj pre špecialistov. V ďalšej štúdii bola sledovaná skupina 52 pacientov s hemicrania continua (HC). Nesprávne diagnostikovaných ako migréna bolo 52 % pacientov, 40 % pacientov spĺňalo kritériá HC počas exacerbácie. Čas do stanovenia správnej diagnózy trval päť rokov. Priemerný počet neurológov, vrátane špecialistov na bolesť hlavy, ktorí videli pacienta do stanovenia správnej diagnózy, bol 4,6 [3].
Diagnóza migrény je založená na klinických kritériách a anamnéze. Zobrazovacie vyšetrenia sa používajú na vylúčenie sekundárnych príčin bolesti hlavy, pre diagnostiku ischemických komplikácií a iných bolestí hlavy.
Diferenciálna diagnostika aury
Epilepsia: Aura u epilepsie trvá krátko (sekundy), zatiaľ čo u migrény sa aura šíri pomaly.
Tranzitórny ischemický atak (TIA): Krátka epizóda neurologickej dysfunkcie zapríčinená ložiskovou ischémiou mozgu, miechy alebo sietnice, ktorej príznaky trvajú menej ako jednu hodinu bez dôkazu infarktu zobrazovacími vyšetreniami. Aura u TIA má náhly začiatok, pričom ide o jediný symptóm (nie sú prítomné nutné charakteristiky pre migrénu s aurou). U TIA môže byť prechodná bilaterálna strata zraku pri ischémii v posteriórnej cirkulácii, unilaterálna strata zraku svedčí o postihnutí v karotickej cirkulácii. Diferenciálne diagnosticky pripadá do úvahy migrenózna aura bez bolesti hlavy [4].
Pri prvom vyšetrení pacienta s migrénou je potrebné vykonať vyšetrenie CT/MR mozgu kvôli vylúčeniu subarachnoidálneho krvácania, mozgového krvácania a mozgového infarktu (CT/MR mozgu, MR‑DWI). Rovnako keď príde pacient s tým, že sa zmenil charakter bolesti, treba vylúčiť sekundárnu bolesť hlavy pri inom ochorení.
Cievna mozgová príhoda (CMP): Na akútnom príjme býva niekedy ťažké odlíšiť pacienta trpiaceho na migrénu s aurou od pacientov s podozrením na cievnu mozgovú príhodu (CMP). Asi 1 – 7 % pacientov na urgentných príjmoch pre CMP a 1,5 % trombolyzovaných pacientov má migrenózny záchvat, ale nie CMP [5]. K nárastu frekvencie tohto javu dochádza posledné dve dekády, na čom má výrazný podiel trend skracovania tzv. door‑to‑needle time (čas od príchodu do nemocnice do podania liečby). Riešením by bolo perfúzne CT mozgu, hlavne u migrény s aurou, ktoré ale nie je v súčasnosti všade dostupné. Magnetická rezonancia u migrény totiž ukazuje len nešpecifické zmeny.
Diferenciálna diagnostika migrény
Arteriálna hypertenzia. Každá bolesť hlavy neznamená automaticky migrénu, niekedy je užitočné zmerať pacientovi krvný tlak, upozornila profesorka Gdovinová. Liečená (nie vždy adekvátne) hypertenzia či novozistená hypertenzia môžu imitovať migrénu.
Glaukóm môže vyvolať unilaterálnu bolesť, nauzeu, zvracanie a môže byť prítomná porucha zraku. Záchytným bodom môže byť lokalizácia bolesti do okolia oka.
Disekcia arterie carotis je sprevádzaná unilaterálnou bolesťou. Môže sa vyskytnúť porucha reči, porucha zraku, slabosť, pričom úrazová anamnéza nemusí byť vždy jasná. Diagnostika je ultrazvuková alebo angiografická [6].
Reverzibilný cerebrálny vazokonstrikčný syndróm (RCVS) nie je podľa prvej štúdie so 67 pacientmi z jediného pracoviska za tri roky tak zriedkavý. Prejavuje sa akútnou bolesťou charakteru blesku (thunderclap) s extrémne rýchlym nástupom (maximum v priebehu minúty). Bolesť spontánne ustúpi, ale opakuje sa v priebehu 1 ‒ 2 týždňov. Neurologické príznaky môžu, ale nemusia byť vyjadrené. Ide o difúzne segmentálne zúženie mozgových ciev, ktoré spontánne ustúpi v priebehu troch mesiacov, čo predstavuje diagnostické kritérium. Býva častejšie u žien. K vzniku RCVS dochádza v 50 % spontánne po pôrode, ale v 50 % sú v anamnéze vazoaktívne účinkujúce lieky. Môže ísť o α‑sympatomimetiká (pseudoefedrín, efedrín), antidepresíva typu SSRI, nikotínové náplasti, ale tiež triptány (pri nesprávnej diagnostike migrény) a ergotamínové prípravky, respektíve kanabis a kokaín, dokonca RCVS môže vzniknúť po aplikácii intravenóznych imunoglobulínov.
U RCVS je bolesť hlavy obojstranná, ale môže byť aj jednostranná, začína okcipitálne a pokračuje ako difúzna bolesť. Ide o prudkú bolesť v trvaní 1 – 3 hodiny, ktorá môže napodobňovať bolesť u subarachnoidálneho krvácania, preto treba vykonať vyšetrenia zobrazovacími metódami. Prítomná môže byť nauzea, zvracanie, foto‑ a fonofóbia.
Pacienti môžu mať ložiskové príznaky a epileptické záchvaty, ktorých početnosť sa u rôznych autorov líši (8 až 43 %, 1 až 17 %), bývajú prechodné podobne ako pri migréne. Ak sú pretrvávajúce, treba myslieť na mozgový infarkt a urobiť natívne CT mozgu, ktoré je ale často negatívne, hlavne v úvode ochorenia. Typickým nálezom je difúzne segmentálne zúženie mozgových ciev, ktoré ustúpi spontánne v priebehu troch mesiacov. Pozitívne CT alebo MR býva pri ich opakovaní (až v 81 %). V diferenciálnej diagnostike RCVS odlišujeme subarachnoidálne krvácanie, fokálne intracerebrálne krvácanie, mozgový infarkt (väčšinou na rozhraní zadnej a prednej cirkulácie). Ischemické a hemoragické CMP predstavujú hlavné komplikácie RCVS. Reverzibilný edém mozgu sa odlíši pomocou MR (v sekvencii FLAIR sú viditeľné hyperintenzné ložiská pripomínajúce PRES), ktoré väčšinou ustúpia do jedného mesiaca, skôr ako vazokonstrikcia. Komplikáciou RCVS je infarkt mozgu. Pri zámene migrény a RCVS hrozí riziko zhoršenia vazokonstrikcie pri liečbe triptánmi a ergotamínovými prípravkami.
Liečba RCVS spočíva v intravenóznom podaní nimodipínu a následne pokračujeme v perorálnej liečbe nimodipínom po dobu 4 – 12 týždňov, táto liečba zmierni frekvenciu a intenzitu bolesti hlavy, priebeh väčšinou nie. V terapii sa ďalej používa verapamil, magnézium sulfát, analgetiká, antiepileptiká a liečba hypertenzie. Glukokortikoidy nemajú efekt, naopak môžu zhoršiť priebeh ochorenia. Najzávažnejšie stavy liečime nimodipínom, verapamilom a balónkovou angioplastikou.
Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) je ešte vzácnejší ako RCVS. Na rozvoji ochorenia sa podieľa endoteliopatia zadnej cirkulácie s následnou poruchou autoregulácie, edémom (vazogénnym) a encefalopatiou. Príčiny edému nie sú potvrdené: môže ísť o dôsledky náhle zhoršenej hypertenzie, ale do úvahy pripadá aj autoimunitný mechanizmus alebo vplyv toxínov.
V klinickom obraze vidíme náhly vznik príznakov v podobe epileptických záchvatov, bolestí hlavy, vertiga, tinitu, straty sluchu, častá je hypertenzia.
Mitochondriálna encefalomyopatia s laktátovou acidózou a „stroke‑like“ epizódami (MELAS) je multisystémová mitochondriálna dysfunkcia na podklade mutácie génu MT‑TL1, čo vedie k poškodeniu mitochondrií. Nedostatok energie vedie k proliferácii mitochondrií v hladkých svaloch a endoteliálnych bunkách malých ciev mozgu, spôsobuje angiopatiu a zhoršenie perfúzie rôznych orgánov. Začiatok ochorenia spadá do detstva, maximálne do veku 40 rokov (výnimočne aj neskôr). K prejavom patria generalizované epileptické záchvaty, anorexia, opakujúce sa bolesti hlavy so zvracaním, „stroke‑like“ epizódy – tranzitórna hemiparéza alebo kôrová slepota, „migraine‑like“ ‚ ďalej epizódy s bolesťou hlavy a s vegetatívnou symptomatológiou.
V liečbe sa používa L‑arginín v infúzii a perorálna suplementácia L‑arginínom, ktorá v interiktálnej fáze zníži frekvenciu a závažnosť „stroke‑like“ príhod. Predpokladaným mechanizmom účinku liečby je zvýšenie dostupnosti NO a zlepšenie intracerebrálnej vazodilatácie a krvného prietoku. Podobný účinok má citrulín. Ďalšiu odporúčanú liečbu predstavuje Coenzyme Q10 a kreatín monohydrát. Dôležité je v liečbe epilepsie tohto pôvodu neužívať kyselinu valproovú, pretože poškodzuje funkciu mitochondrií. Z ďalších antiepileptík si vyžadujú opatrnosť fenobarbital, karbamazepín, fenytoín, oxkarbazepín, etosuximid, zonisamid, topiramát, gabapentín a vigabatrín.
Cerebrálna autozomálne dominantná arteriopatia so subkortikálnymi infarktmi a leukoencefalopatiou (CADASIL) je cievne ochorenie mozgu viazané na chromozóm 19; v 90 % ide o mutáciu génu NOTCH3. Migréna s aurou je dominantným príznakom u 30 – 70 % pacientov. Aura je predĺžená a komplikovaná. Na MR sú viditeľné multifokálne splývavé lézie v bielej hmote. Ochorenie sprevádza kognitívny deficit.
Tenzná bolesť hlavy sa môže vyskytovať súčasne s migrénou a táto diagnóza je neurológom dobre známa.
Trigeminálne autonómne cefalgie sú neurológom známe ako cluster headache, čo je unilaterálna silná bolesť hlavy lokalizovaná okolo oka s pridruženým slzením a sekréciou z nosa a opuchom okolia oka. Príznaky trvajú 15 – 180 minút. Prichádzajú v zhlukoch, ktoré trvajú týždne až mesiace, niekedy viac ako rok.
Short‑lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival tearing (SUNCT) sa prejavuje ako unilaterálna bolesť hlavy v okolí oka, ktorá je silná, pálivá, bodavá. Paroxyzmus trvá asi 1 ‒ 600 sekúnd a sprevádza ho ipsilaterálne nastrieknutie spojovky a slzenie, sekrécia z nosa a opuch viečka. Počas ataku je zvýšený vnútroočný tlak na strane opuchu viečka.
Na záver profesorka Gdovinová zhrnula: len správna diagnóza vedie k správnej liečbe. Aj keď sú diagnostické kritériá migrény jasné, stále existujú pacienti bez adekvátnej akútnej aj preventívnej liečby. Neodporúča sa liečiť vazoaktívnymi látkami tých pacientov, u ktorých táto liečba môže stav zhoršiť.