A J O V Y

Cieľom profylaktickej liečby je predovšetkým redukcia frekvencie, trvania a intenzity migrenóznych záchvatov, zabránenie prechodu epizodickej migrény do chronickej formy ochorenia a obmedzenie nadužívania akútnej medikácie. Výsledkom účinnej profylaxie je celkové zlepšenie kvality života.

Na profylaxiu migrény sa bežne používajú antidepresíva, antikonvulzíva, betablokátory, antagonisti angiotenzínu II, blokátory kalciových kanálov. Všetky tieto lieky sú na liečbu migrény nešpecifické, mnohé z nich sú určené primárne na liečbu iných ochorení. Prvú cielenú profylaktickú terapiu, ktorá zasahuje priamo do patogenézy migrény, predstavuje biologická liečba migrény. Ide o monoklonálne protilátky (plne humánne alebo humanizované), ktoré sa viažu buď na receptor pre CGRP (calcitonin gene related peptide), alebo na ligand.

Tento systematický prehľad a sieťová metaanalýza zahŕňajúca 74 štúdií a 32 990 pacientov sa zaoberajú účinnosťou a bezpečnosťou liekov používaných na profylaxiu migrény, vrátane head-to-head porovnania liekov, ktoré doteraz neboli v klinických štúdiách porovnávané. Podklady boli získané z vyhľadaných randomizovaných štúdií farmakologickej liečby profylaxie migrény u dospelých (zdroje MEDLINE, EMBASE, CENTRAL a Clinictrials.gov).

Sieťová geometria nižšie znázorňuje: Každý uzol predstavuje liek, ktorý bol testovaný v štúdiách. Spojnice predstavujú head-to-head porovnanie liekov v štúdiách. Veľkosť uzlov je úmerná počtu pacientov, ktorým bol daný liek podávaný, a hrúbka spojnic je úmerná počtu štúdií.

Získané údaje potvrdzujú, že anti-CGRP monoklonálne protilátky sú najúčinnejšími a dobre tolerovanými liekmi pre profylaxiu migrény, tesne nasledované gepantmi. Bežne používané lieky, ako je amitriptylín, betablokátory a topiramát, sa zdajú byť nielen menej účinné ako anti-CGRP monoklonálne protilátky a gepanty, ale sú tiež spojené s podstatne vyšším rizikom nežiaducich účinkov. To predstavuje dôležitý problém, pretože viac ako polovica pacientov vysadí profylaktické lieky na migrénu do šiestich mesiacov, čo sa pripisuje zlej účinnosti a znášanlivosti.

V znížení počtu dní s migrénou za mesiac (MMD) o ≥50 % bol najprínosnejším fremanezumab. S vysokou mierou istoty preukázal, že zvyšuje podiel pacientov, u ktorých dochádza k zníženiu počtu MMD o ≥50 % v porovnaní s gepantmi, topiramátom a karisbamátom. Pri liečbe fremanezumabom, galkanezumabom, eptinezumabom, gepantmi a karisbamátom bol pozorovaný najnižší výskyt nežiaducich účinkov, ktoré viedli k prerušeniu liečby. Naopak najväčší počet nežiaducich účinkov vedúcich k prerušeniu liečby bol hlásený u valproátu a amitriptylínu.

Výsledky sieťovej metaanalýzy

Zníženie počtu MMD o ≥50 % a nežiaduce príhody vedúce k ukončeniu liečby. Počet príhod/1 000 pacientov v porovnaní s placebom. Napr. medzi 1 000 pacientmi užívajúcimi fremanezumab dôjde u 341 pacientov k ≥50 % zníženiu počtu MMD v porovnaní s 1 000 pacientmi užívajúcimi placebo. MMD je uvedený ako priemerný rozdiel v počte migrenóznych dní a súvisiace intervaly spoľahlivosti v porovnaní s placebom. Napríklad fremanezumab vedie k priemernému zníženiu počtu MMD o 2 – 22 v porovnaní s placebom. Na paneli vpravo je uvedený smer účinkov, hodnotenie GRADE a ich interpretácia. Dôkazy s vysokou mierou istoty označujú situácie, keď existuje vysoká miera istoty, že skutočný účinok leží blízko odhadovaného účinku, a dôkazy s nízkou alebo veľmi nízkou mierou istoty označujú situácie, keď sa skutočný účinok môže od odhadovaného účinku podstatne líšiť. Napríklad výsledky v tmavo zelenej farbe naznačujú vysokú mieru istoty, že liek je lepší ako placebo, zatiaľ čo výsledky v tmavo červenej farbe naznačujú vysokú mieru istoty, že liek je škodlivejší ako placebo. 

Rôzne medzinárodné guidelines a národné systémy úhrad odporúčajú podávať anti-CGRP monoklonálne protilátky a gepanty pacientom, ktorí nereagovali na profylaxiu inými liekmi. Vysoká miera predčasného ukončenia liečby bola udávaná u perorálnych profylaktík, najmä u amitriptylínu, topiramátu alebo valproátu. Vlastnosti týchto liekov však vedú k tomu, že väčšina pacientov s migrénou dáva jednoznačne prednosť anti-CGRP monoklonálnym protilátkam ako lieku prvej voľby. Z odborného hľadiska túto preferenciu pacientov potvrdzujú výsledky tejto práce. Je potrebné spomenúť, že perorálne lieky môžu byť vhodnejšie ako prvá možnosť prevencie migrény u pacientov s rôznymi komorbiditami alebo v krajinách s nedostupnosťou anti-CGRP monoklonálnych protilátok alebo gepantov.

Aktuálne odporúčané postupy pre vedenie optimálnej profylaxie migrény neposkytujú prehľad o tom, ktoré lieky sú najúčinnejšie, ani neuvádzajú hierarchiu informujúcich lekárov a pacientov pri výbere liekov, a to kvôli nedostatku head-to-head porovnaní. Výsledky tohto systematického prehľadu a sieťovej metaanalýzy nenaplnenú potrebu riešia a môžu byť relevantné pri aktualizáciách a revíziách guidelines.

Referencie

Lampl C, MaassenVanDenBrink A, Deligianni CI, et al. The comparative effectiveness of migraine preventive drugs: a systematic review and network meta-analysis. J Headache Pain 2023;24:56. https://doi.org/10.1186/s10194-023-01594-1