A J O V Y

O svoje praktické skúsenosti sa podelili so svojimi kolegami MUDr. Andrea Petrovičová (Ambulancia pre neurológiu bolesti FN Nitra) a MUDr. František Jurčaga, MPH, (Neurologické oddelenie, Univerzitná nemocnica sv. Michala, Bratislava).

V prvej kazuistike MUDr. Petrovičovej vystupuje 47‑ročná pacientka, manažérka, vydatá, nuligravida, v minulosti hormonálne liečená pre amenoreu, nefajčiarka, BMI 24 kg/m². Tlak krvi má hodnotu 140/80 mm Hg, pulz 62/min.

Migrénu má od 5. roku života, od roku 2017 dochádza k striedaniu chronickej a epizodickej migrény, sú tiež prítomné bolesti hlavy z nadužívania liekov (s výskytom remisií a relapsov). Od marca 2019 dochádza k zhoršeniu stavu.

Základný akútny záchvat je charakterizovaný hemikrániou so striedaním strán. Býva prítomna vizuálna aura, ale občas prichádza migrenózna bolesť bez aury. Pacientka má nauzeu, zvracia, má foto‑/fonofóbiu. Intenzita bolesti je na stupni 8 – 9 a trvá tri dni.

Súčasne máva bolesti hlavy 24 dní do mesiaca, z toho je 16 dní migréna s aurou/bez aury. Zvracanie je len sporadické, bolesť intenzity 5 – 7 začína v priebehu dňa, pri tom má pacientka pocit stuhnutosti šije a faciálnu kutánnu alodýniu.

V liečbe akútneho záchvatu používa Relpax (80 mg 4‑krát/týždeň), Quarelin (2‑ až 3‑krát/týždeň), Torecan čapíky (sporadicky) a lidokain (tiež sporadicky).

Súčasná profylaktická liečba: Amitriptylin (25 mg) a Tiapridal. V minulosti vyskúšala valproát (nedostatočne účinný), topiramát (závrat, nechutenstvo), metoprolol (nedo­statočne účinný), pizotifén (ospalosť), naproxén (dyspepsia) a botulotoxín mal iba prechodný účinok.

V súčasnosti prebieha detoxikácia bez významnej zmeny klinického stavu a pokračujeme v pôvodnej profylaktickej liečbe. Bola podaná žiadosť o schválenie profylaktickej liečby monoklonálnymi protilátkami.

Druhá kazuistika MUDr. Petrovičovej bola zameraná na 39‑ročnú ženu s hmotnosťou iba 46 kg (BMI 17 kg/m²). Krvný tlak má 110/60 mm Hg, pulz 70/min. Okrem toho je prítomna neceliakálna gluténová intolerancia bez antigliadínových protilátok.

Migréna bez aury sa objavuje od 15. roku života, a to s frekvenciou raz za mesiac. Užíva Quarelin.

Od pôrodu pred štyrmi rokmi má pacientka bolesti hlavy denne a od augusta 2019 sú prítomné migrenózne záchvaty bez aury so zvracaním vo frekvencii desaťkrát za mesiac s intenzitou bolesti hlavy 4 – 9. Ráno býva stuhnutosť mastikatórnych svalov, šije a bolesti svalov.

Akútna liečba spočíva v podaniu rizatriptánu 10 mg (s nekonzistentným účinkom), ergotamínových čapíkov (s vysokou rekurenciou bolesti). Ďalej pacientka berie ibuprofén, Quarelin (tj. kombinácia metamizolu, kofeínu a drotaverínu). Naviac denne o druhej v noci užíva paracetamol, aby ju ráno nebolela hlava.

V profylaktickej liečbe v minulosti pacientka vyskúšala amitriptylín, venlafaxín, mirtazapín, botulotoxín, naproxén, cyproheptadín s nedostatočným účinkom. Kontraindikovaný bol metoprolol pre hypotenziu a topiramát pre nechutenstvo.

Profylaktická liečba v súčasnosti pozostáva z paroxetínu (20 mg) a prísnej bezlepkovej diéty.

Rozhodli sme sa pre ambulantný postup s redukciou a s postupným vysadením medikácie akútnej liečby a s postupným vysadením paroxetínu. Naopak bol odporúčaný Prednison (40 mg po 5 dní spolu s inhibítormi protónovej pumpy), pizotifén, sumatriptán (s.c. pri záchvate), magnézium, vitamín B₂, koenzým Q10, probiotiká.

V prípade neúspechu zvažujeme ústavnú detoxikáciu a perspektívne prichádza do úvahy indikácia na monoklonálne protilátky, uzatvorila MUDr. Petrovičová.

Tretiu kazuistiku uviedol MUDr. František Jurčaga ako 57‑ročného pacienta, ktorý prekonal polytraumu, fraktúru pelvis, extirpáciu lipómu v záhlaví, s lumboischiadickým syndrómom L5 vpravo a s chronickou rinitídou.

V septembri 2015 pacient prekonal dlhotrvajúcu infekciu dýchacích ciest, bol liečený antibiotikami pre podozrenie na chlamýdiový pôvod (subfebrility vs. na infekčnom podklade), stav po nedávnom prekonaní EBV infekcie so sekundárnym imunodeficitom.

V akútnej terapii migrény bol používaný rizatriptán, kortikoidy a injekčné analgetiká. Chronická liečba spočívala v podávaní topiramátu, pizotifénu a pregabalínu. Ďalej pacient užíva trazodón, antihistaminiká, imunomodulanciá, tamoxifén.

Migréna väčšinou dobre reaguje na podanie rizatriptánu (abúzus). Počet migrenóznych dní v mesiaci sa pohybuje medzi 15 ‒ 20, chorý má nauzeu a zvracia.

Profylaktická liečba topiramátom a pizotifénom zlyhala, po užívaní pregabalínu dochádza k prechodnému zlepšeniu.

Opakovane sa objavuje status migrenosus s nutnosťou intravenózneho podávania kortikoidov a opiátov. V čase dekompenzácie sú prítomné bolesti v temene vpravo, niektoré záchvaty majú aj charakteristiky cluster headache s pocitom nervozity až nutkaním búchať hlavou o stenu.

Preto sme zmenili preventívnu liečbu na biologickú terapiu monoklonálnymi protilátkami.

Po prvom podaní liečby bol pacient šesť dní bez atakov migrény a ataky, ktoré sa dostavili, mali kratšie trvanie a nižšiu intenzitu. Mesiac po podaní dochádza k redukcii výskytu atakov migrény viac ako o 50 %, a preto sa významne znižuje záchranná medikácia (rizatriptán, analgetiká). Biologická liečba je bez nežiaducich účinkov. Pacient po šiestich mesiacoch liečby dosiahol 75‑percentnú redukciu atakov. Intenzita záchvatov je mierna a dovolila pacientovi pracovať a venovať sa rodine. Súčasne sa darí redukcia nadužívania akútnej terapie – rizatriptán pacient užíva už len príležitostne. Ani v dlhodobom horizonte nie sú prítomné nežiaduce účinky biologickej terapie.

Záverom MUDr. Jurčaga zhrnul: Pacient s chronickou migrénou (15/20 dní mesačne) po zlyhaní účinnosti predchádzajúcej viacerej profylaktickej liečby migrény profituje z biologickej liečby, ktorá redukovala nielen počet migrenóznych dní, ale aj intenzitu a frekvenciu záchvatov. Biologická terapia umožnila redukciu nadužívania akútnej terapie a významne ovplyvnila kvalitu života pacienta natoľko, aby sa mohol venovať práci i rodine.

Doterajšia liečba u prezentovaného pacienta odráža výsledky z klinických štúdií – došlo k významnej redukcii počtu dní s migrénou za mesiac a aj k redukcii celkového počtu dní s akútnou medikáciou u pacientov s epizodickou aj chronickou migrénou.

Zdroj: Remedia neurológia, Zaostrené M&M Days, 2019