A J O V Y

Profesor MUDr. Vojtěch Thon, Ph.D., (RECETOX, Prírodovedecká fakulta MU; AKIMED, Brno) uviedol svoju prednášku vyzdvihnutím významu monoklonálnych protilátok ako míľnika medicíny, ktorý má pred sebou ďalšiu budúcnosť. V prípade migrény sa nedá na význam monoklonálnych protilátok pozerať len z pohľadu imunológie, ale v tomto prípade ide o regulačný faktor k navodeniu homeostázy na poli neurológie, endokrinológie a imunológie.

Ak chceme pochopiť, ako fungujú monoklonálne protilátky pri migréne, treba sa najprv oboznámiť s tým, čo to je protilátka. Ide o špecifický imunoglobulín proti konkrétnemu antigénu (bakteriálny, vírusový, ale môže ísť aj o povrchový receptor bunky alebo ligand). Hlavnou úlohou špecifických imunoglobulínov je ochrana organizmu, ktorú sprostredkujú napríklad polyklonálne protilátky vznikajúce po vakcinácii, ktoré môžu mať neutralizačný efekt.

Koncom októbra 2019 mohla Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) prehlásiť, že poliomyelitída (spôsobená divokým poliovírusom typu 3) je eradikovaná, a to v dôsledku očkovacieho programu. „To je úžasný príklad, ako môžu fungovať protilátky,“ uviedol profesor Thon.

Práca s protilátkami má už dlhú históriu, pri zrode ktorej stáli napríklad Paul Ehrlich a Emil von Behring (prvý nositeľ Nobelovej ceny za fyziológiu a medicínu za objav difterického antitoxínu, 1901). K monoklonálnym protilátkam (monoclonal antibody, MoA) však viedla ešte dlhá cesta. Možnosť doslova vyrobiť MoA viedla cez poznanie štruktúry imunoglobulínu G (IgG), ktorý hrá zásadnú úlohu v ochrane organizmu. Má už notoricky známy tvar „Y“, kde „noha“ – Fc fragment ‒ predstavuje väzbové miesto a rozvetvené konce – Fab fragmenty ‒ sa vyznačujú v rámci jednej triedy imunoglobulínov vysokou variabilitou a predstavujú neutralizačný element.

Základom úspechu pri vývoji MoA bola skvelá spolupráca Georgesa Köhlera a Césara Milsteina, ktorí spolu s Nielsom K. Jernom dostali za teóriu týkajúcu sa špecificity vo vývoji a regulácii imunitného systému a objavu princípov produkcie MoA v roku 1984 Nobelovu cenu. Imunizované zviera (antigénom X) produkuje protilátky proti tomuto antigénu. Z izolovanej sleziny laboratórneho zvieraťa sa dajú získať B‑lymfocyty, ktoré produkujú anti‑X protilátky, avšak táto bunková kultúra má obmedzenú životnosť. Geniálny nápad spočíval v hybridomovej technike, v ktorej boli použité bunky mutovanej myelómovej línie (ktorá neprodukuje protilátky, ale v laboratórnych podmienkach prežíva veľmi dlhý čas v nezmenenej podobe). Riadenou fúziou oboch typov buniek bola získaná fúzna hybridomová bunka, ktorá po klonovaní produkuje jeden jediný typ protilátky (MoA) proti antigénu X. Tento historický a už prekonaný typ hybridomovej techniky umožňoval v nesmrteľných tkanivových kultúrach produkovať MoA proti ľubovoľnému antigénu. Pôvodné MoA boli myšieho pôvodu a boli využiteľné v laboratórnej diagnostike, nie však v humánnej medicíne.

Ďalšia kapitola významu IgG prišla s izoláciou polyklonálneho imunoglobulínu z ľudskej plazmy a jeho využitím v substitučnej terapii (po prvý raz v 50. rokoch 20. storočia), a to nielen u agamaglobulinémií (Brutonova agamaglobulinémia), ale aj u mnohých neurologických chorôb. Imunoglobulíny sa dajú aplikovať intravenózne (IVIG) aj subkutánne (SCIG) pomocou infúznej pumpy alebo metódou rapid push.

Bezpečnosť podania MoA má mnoho hľadísk a u konkrétnej protilátky závisí od ich „cieľa“, teda mechanizmu pôsobenia. MoA môže mať tak neutralizačný, ako aj blokujúci efekt. V postupe zavedenia MoA do humánnej medicíny sa stalo zvykom ju označovať ako biologickú terapiu, pretože tieto lieky boli produkované živými bunkami na základe biotechnologického inžinierstva.

Slovenský vedec profesor Ján Vilček sa zaslúžil o biologickú liečbu (MoA), ktorú chcel využiť v terapii sepsy. U septických pacientov však nefungovala, ale v Londýne bola táto anti‑TNFα MoA použitá u niekoľkých pacientov s reumatoidnou artritídou s vynikajúcim efektom. Skvelé výsledky spustili záujem o biologickú liečbu.

Pôvodné myšie protilátky boli cudzorodé a v humánnej medicíne nepoužiteľné. Ďalší postup spočíval v humanizácii MoA, teda vo vývoji humanizovaných a plne humánnych MoA. Vývoj šiel od cudzorodých myších protilátok cez chimérické, humanizované až po plne humánne. V praxi ich rozlišujeme podľa prípony: ‑omab sú plne myšie MoA (rok 1945), ‑ximab sú chimérické s určitým podielom myšej protilátky vo Fab fragmentoch (1984), ‑zumab sú MoA vysoko humanizované (1986) a prípona ‑umab znamená, že ide o plne humánne MoA (1994). Rozdiely medzi nimi spočívajú v potenciálnej imunogenicite, ktorá s postupom vývoja klesá. V súčasnosti sa používajú bez signifikantného rizika MoA chimérické až plne humánne. Pokiaľ ide o riziko navodenia tvorby protilátok proti MoA, medzi humanizovanými a plne humánnymi v praxi nie sú podstatné rozdiely.

Fremanezumab, ktorý sa používa v profylaktickej liečbe migrény, je už podľa názvu vysoko humanizovaná protilátka, u ktorej je imunogenicita na zanedbateľnej úrovni. Jej funkcia spočíva vo väzbe na proteínový fragment calcitonin gene-related peptide (CGRP), čím blokuje väzbu na špecifický receptor pre CGRP. Fremanezumab ovplyvňuje receptory v trigeminovaskulárnom systéme, pričom imunitný systém necháva celkom intaktný, k liečbe naivný. Tým sa fremanezumab líši od MoA využívaných v liečbe niektorých onkologických ochorení a sclerosis multiplex (SM). Z tejto skutočnosti vyplýva bezpečnosť fremanezumabu, ktorého použitie nie je spojené so stúpajúcim rizikom výskytu závažných infekcií. Fremanezumab cieli na ligand v nervovom systéme, a nie na bunky a mediátory imunitného systému, upozornil profesor Thon. Fremanezumab sa podáva subkutánne v dávke 225 mg.

Zdroj: Remedia neurológia, Zaostrené M&M Days, 2019