A J O V Y

Zhrnutie Slach O. Moderní profylaktická léčba migrény fremanezumabem – kazuistika. Remedia 2022; 32: 164–168.

Migréna predstavuje najčastejšiu bolesť hlavy, kvôli ktorej pacient navštívi lekára. Záchvaty migrény znemožňujú bežné denné aktivity. Pri náraste frekvencie bolesti je okrem akútnej liečby potrebná aj liečba profylaktická. Konvenčné profylaktiká bývajú však pri frekventnej epizodickej a chronickej migréne často neúspešné. Fremanezumab je monoklonálna humanizovaná protilátka proti CGRP (calcitonín gene-related peptid). Je indikovaný v profylaxii migrény u pacientov so zlyhaním konvenčnej profylaktickej liečby. Formou kazuistiky je priblížená nová perspektíva tejto modernej liečby u pacientky s nedostatočnou kompenzáciou migrény konvenčnou profylaxiou.
Kľúčové slová: fremanezumab – CGRP – migréna – profylaktická liečba.

Summary Slach O. Modern prophylactic treatment of migraine with fremanezumab – a case study. Remedia 2022; 32: 164–168. Migraine is the most common type of headache leading to the visit of primary care physician. Migraine attacks make everyday activities impossible. When the frequency of painful attacks increases, it is necessary to accompany acute treatment with prophylactic. However, conventional prophylactics are commonly unsuccessful in frequent episodic and chronic migraine. Fremanezumab is a monoclonal humanized antibody against calcitonin gene-related peptide (CGRP). It is indicated in migraine prophylaxis in patients with conventional prophylactic treatment failure. A new perspective of this modern treatment in a patient with inadequate compensation of migraine with conventional prophylaxis is detailed in the form of a case study.
Key words: fremanezumab – CGRP – migraine – prophylactic treatment.

Úvod 

Migréna patrí medzi tzv. primárne bolesti hlavy, teda bolesti, ktoré nie sú prejavom inej choroby. Prevalencia je okolo 18 % u žien a zhruba 7 % u mužov. Ide o tretie najbežnejšie ochorenie na svete a predstavuje nielen zdravotný, ale aj významný socioekonomický problém [1,2]. Migréna prichádza v tzv. atakoch alebo záchvatoch, ktoré môžu trvať od 4 do 72 hodín, v medziobdobí je chorý úplne bez ťažkostí. Migrenózne záchvaty výrazne zhoršujú kvalitu pacientovho života. Rozlišujú sa štyri fázy ataku, pričom u jednotlivých pacientov môžu byť prítomné len niektoré z nich (prodrómy, aura, vlastná bolesť, pozáchvatové obdobie). Aura znamená prechodné ložiskové neurologické symptómy (najčastejšie je aura zraková a senzitívna). Prevažuje migréna bez aury (70 – 80 %). Bolesť hlavy je prevažne jednostranná, ale môže sa v priebehu záchvatu rozšíriť na obe strany. Lokalizácia je najčastejšie za okom, na čele alebo na spánku, niekedy však môže začínať aj v tyle. Bolesť má spravidla strednú až silnú intenzitu, pulzujúci charakter a zhoršuje sa fyzickou aktivitou. Je sprevádzaná nauzeou a/alebo zvracaním, foto-, fono- či odorofóbiou.

Podľa frekvencie záchvatov rozlišujeme migrénu epizodickú (do 14 atakov za mesiac) a chronickú. Liečba je jednak akútna, teda slúžiaca na potlačenie samotného záchvatu (analgetiká a triptány), jednak profylaktická (preventívna). Tú pacienti užívajú pravidelne, nezávisle na prítomnosti migrenózneho ataku, a jej cieľom je znížiť frekvenciu a závažnosť jednotlivých atakov. Zahajuje sa obvykle pri piatich a viac záchvatoch migrény za mesiac. Uplatňujú sa tu liečivá z iných skupín (antiepileptiká, antidepresíva, antihypertenzíva), hovoríme o tzv. konvenčnej profylaktickej liečbe. Adherencia pacientov k tejto liečbe je všeobecne nízka (nutnosť každodenného užívania, nezanedbateľné množstvo nežiaducich účinkov, znižovanie efektu liečby v čase) [3]. V súvislosti s poznatkami o kauzálnej úlohe calcitonín géne-related peptidu (CGRP) v patogenéze migrény boli v posledných rokoch vyvinuté monoklonálne protilátky proti tomuto peptidu, resp. jeho receptora. Tie predstavujú modernú profylaktickú liečbu migrény, ktorá je pacientom podávaná v centrách pre diagnostiku a liečbu bolestí hlavy. Je plne hradená zo zdravotného poistenia pri splnení vopred stanovených podmienok [4]. Humanizovanou monoklonálnou protilátkou proti CGRP je tiež fremanezumab, ktorým je liečená pacientka prezentovaná v nasledujúcej kazuistike. Účinnosť a veľmi dobrá znášanlivosť lieku boli preukázané niekoľkými štúdiami [5 – 7].

Kazuistika 

Päťdesiatsedemročná žena trpí na bolesti hlavy charakteru migrény od veku 25 rokov, po druhom pôrode. Rodinná anamnéza v oblasti bolesti hlavy je negatívna. V osobnej anamnéze je významný iba údaj o excízii melanómu na bruchu v 43 rokoch, po 10 rokoch bola vyradená z dispenzarizácie. Pre bolesti hlavy bola pacientka najprv v starostlivosti ambulantného neurológa vedená s diagnózou migrény s prevažujúcou väzbou na menštruáciu. Bolesť bola jednostranná, pulzujúca, s nevoľnosťou, niekedy aj zvracaním, s precitlivenosťou na vonkajšie podnety a zhoršujúcou sa pri fyzickej záťaži. Dostavovala sa sprvu asi trikrát, neskôr až šesťkrát mesačne. V akútnej liečbe najlepšie fungoval ibuprofén, ale spotreba niekedy stúpala až k ôsmim 400 mg tabletám denne. Z triptánov boli skúšané sumatriptán a naratriptán, ale podľa pacientky bez významnejšieho efektu. Vyšetrenie výpočtovou tomografiou (CT) mozgu natívne a postkontrastné vykonané v 47 rokoch chorej bolo bez patologického nálezu.

Približne od veku 42 rokov sa u pacientky začali objavovať bolesti hlavy tupého charakteru, ktoré neboli sprevádzané inými komplikáciami a obmedzeniami, veľmi dobre reagovali na ibuprofén a ktorých frekvencia narástla až na dve za týždeň. Z profylaktickej liečby boli skúšané horčík, gabapentín, topiramát a citalopram, avšak bez efektu. Do starostlivosti nášho centra pre bolesti hlavy bola pacientka odoslaná vo veku 48 rokov (v roku 2013). Podľa svojho odhadu mala mať asi 12 dní bolestí hlavy za mesiac, z toho tretinu intenzívnych. Pri zaznamenávaní bolestí do kalendára bolo zrejmých až okolo osem dní atakov migrény za mesiac a okolo osem dní menej intenzívnych tupých bolestí, avšak s nutnosťou užiť liek. Jednalo sa už o chronickú migrénu s podielom bolesti hlavy z nadužívania akútnej liečby. Na bolesti silnej intenzity bol ordinovaný eletriptán 40 mg s veľmi dobrým efektom. Súčasne sa začala liečba profylaktická. Pri anamnesticky zistenom nedostatočnom dávkovaní topiramátu 2×25 mg počas jedného mesiaca sme ako prví zvolili znovu tento liek, avšak ani dávka 2×50 mg počas troch mesiacov nepriniesla zlepšenie. Podobný výsledok mal množstvo ďalších profylaktických liekov, ktoré sme pacientke postupne ordinovali. Konkrétne sa jednalo o metoprolol 2×50 mg počas troch mesiacov, valproát 2×300 mg počas piatich mesiacov (tu bolo viditeľné prechodné zníženie frekvencie bolestí hlavy, ale z dôvodu leukopénie muselo byť podávanie ukončené), amitriptylín 50 mg denne počas troch mesiacov, cinarizín 2× 75 mg počas troch mesiacov, pregabalín 2× 150 mg počas 12 mesiacov (dočasný efekt), venlafaxín 150 mg denne počas troch mesiacov.

V decembri 2020 (55 rokov) bola liečba fremanezumabom podávaná v dávke 225 mg subkutánne raz mesačne. Pacientka splnila indikačné aj úhradové kritériá nasadenia liečby. Vstupný priemer počtu migrenóznych dní za mesiac (monthly migraine days, MMD) za plné tri mesiace pred plánovaným zahájením liečby (pôvodne už v septembri 2020) bol 19. Už pri prvej kontrole za tri mesiace (po troch injekciách fremanezumabu) bol viditeľný jednoznačný účinok novo začatej profylaxie, ktorú pacientka bez problémov tolerovala a zvládla samostatnú aplikáciu (obr. 1). Počet MMD poklesol na 5, 1 a 3 po prvých troch jednotlivých injekciách, zmiernila sa intenzita bolestivých atakov a súčasne došlo k enormnému poklesu spotreby akútnej medikácie. Bolo splnené sledované kritérium pokračovania úhrady lieku, tj pokles MMD aspoň o 50 % oproti hodnote pred začatím liečby. Tento stav trvá aj pri ďalších kontrolách, pacientka je veľmi spokojná, liečbu znáša a injekčnú aplikáciu zvláda bez problémov.

Obr. 1 Záznamový list pacientky po začatí liečby fremanezumabom v decembri 2020 (z archívu Neurologickej kliniky FN Plzeň). 
Termíny aplikácie injekcií vyznačené zvýrazňovačom
R – eletriptan 80 mg

Záver

Profylaktická liečba migrény fremanezumabom je novou možnosťou pre pacientov, u ktorých nie je účinná konvenčná profylaktická liečba. Predstavuje kvalitatívny skok v liečbe migrény, pretože vedie nielen k poklesu frekvencie a intenzity migrenóznych záchvatov, k zníženiu spotreby akútnej medikácie ak lepšej odpovedi na akútnu liečbu, ale má tiež veľmi dobrú znášanlivosť a nezaťažujúce užívanie raz mesačne. Pacienti sú spokojní s liečbou fremanezumabom a je u nich viditeľné významné zlepšenie kvality života.

MUDr. Ondřej Slach
Neurologická klinika FN Plzeň

Literatúra
[1] World Health Organization. World Health Statistics 2013 (A Wealth of Information of Global Public Health). WHO Document Production Services: Switzerland, Geneva: 1–168.
[2] Kotas R. Bolesti hlavy v klinické praxi. Praha: Maxdorf, 2015; 312 s.
[3] Hepp Z, Dodick DW, Varon SF, et al. Adherence to oral migraine-preventive medications among patients with chronic migraine. Cephalalgia 2015; 35: 478–488.
[4] SÚKL. Dostupné na: https://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0238422&tab=prices
[5] Dodick DW, Silberstein SD, Bigal ME, et al. Effect of Fremanezumab Compared With Placebo for Prevention of Episodic Migraine. A Randomized Clinical Trial. JAMA 2018; 319: 1999–2008.
[6] Silberstein SD, Dodick DW, Bigal ME, et al. Fremanezumab for the Preventive Treatment of Chronic Migraine. N Engl J Med 2017; 377: 21132122.
[7] Goadsby PJ, Silberstein SD, Yeung PP, et al. Long-term safety, tolerability, and efficacy of fremanezumab in migraine. A randomized study. Neurology 2020; 95: e2487–e2499.

Zdroj: Remedia 2022, roč. 32, č. 2. Dostupné z: http://www.remedia.cz