A J O V Y

Deviata konferencia Neurologie pro praxi sa uskutočnila v Plzni prezenčne v dňoch 26.–27. januára 2022. Organizátori zhotovili z tejto odbornej akcie videozáznam, a tak bolo v priebehu niekoľkých mesiacov možné sledovať vybrané prednášky v on‑line formáte v rámci On‑line konferencie Neurologie pro praxi 2022. Jedným z takto prezentovaných príspevkov bola aj prednáška primárky MUDr. Jolany Markovej, FEAN, (Neurologická klinika 3. LF UK a FTN, Praha), ktorá sa zamerala na pacientov s migrénou, trpiacich navyše aj na komorbidity v podobe depresie alebo príznakov anxiety, a na to, či takto chorým pomôže biologická liečba rovnakým spôsobom ako pacientom bez menovaných komorbidít.

V úvode prednášky primárka Marková pripomenula základné fakty o patogenéze a liečbe migrény. V profylaxii migrény sa s úspechom používajú monoklonálne protilátky proti CGRP (calcitonin gene‑related peptide), kľúčovému neuropeptidu v rozvoji migrenózneho deja. Anti‑CGRP protilátky sa delia na dva typy, z ktorých jeden sa zameriava na receptor a druhý proti ligandu CGRP. Tieto monoklonálne protilátky patria k makromolekulám. Novú možnosť v terapii akútnej migrény predstavujú naopak malé molekuly, tzv. gepanty, ktoré rovnako pôsobia na základe blokády CGRP. Medzi malými molekulami a monoklonálnymi anti‑CGRP protilátkami je celý rad odlišností. Gepanty cielia intracelulárne a extracelulárne, veľké molekuly extracelulárne. Metabolizácia u gepantov prebieha cez obličky a pečeň, veľké molekuly sú metabolizované cestou retikuloendotelového systému. Gepanty sú aplikované perorálne, anti‑ ‑CGRP protilátky parenterálne, väčšinou vo frekvencii raz mesačne. Je nepravdepodobné, že by veľká molekula prestúpila cez hematoencefalickú bariéru. Vzhľadom na frekvenciu užitia sa líši aj biologický polčas, ktorý u malých molekúl predstavuje minúty až hodiny, u veľkých molekúl zas 3−6 týždňov. To umožňuje u niektorých anti‑CGRP protilátok (napr. fremanezumabu) kvartálnu aplikáciu.

Psychiatrické komorbidity migrény

Význam vplyvu bolestí hlavy na kvalitu života v posledných desaťročiach vzrastá. Podľa tabuliek, mapujúcich kvalitu života vo vzťahu k jednotlivým ochoreniam, sa bolesti hlavy posunuli od deväťdesiatych rokov minulého storočia z dvanásteho na ôsme miesto v rebríčku záťaže. Podobný trend je zaznamenaný rovnako u depresie a depresívnych problémov [1,2]. K rozvoju depresie u disponovaných jedincov prispieva aj destabilizujúci životný štýl v podobe prejedania, malnutrície, sedavého spôsobu života, nedostatku slnečného svitu, spánkovej deprivácie a sociálnej izolácie. Premenu podmienok prednášajúca výstižne doložila schémou, v ktorej profesorka Braun‑Galkowská znázorňuje stretávanie rodiny v polovici minulého storočia (v kruhu pri stole), po zavedení televízneho vysielania (kedy je prijímač „magnetom“ stretnutia) a v súčasnosti (kedy je komunikácia narušená používaním mobilných telefónov, tabletov atď.). To môže viesť k sociálnej deprivácii aj v situácii, kedy je rodina spolu a funkčná [3]. Literatúra uvádza, že depresia sa vyskytuje až u 47 % migrenikov a úzkosť až u 58 %. Veľké rozpätie výskytu je zaznamenané u posttraumatických stresových porúch podľa toho, čo je za poruchu považované (9−73 %), ďalej sú pacienti trpiaci na migrénu často postihnutí traumou v detstve (58 %) a abúzom v dospelosti (33 %) [4]. V prípade abúzu ide o veľký podiel konzumentov alkoholu, fajčiarov, ďalej užívateľov kanabisu a sedatív, pričom podiel sedatív, hypnotík a analgetík sa stále zvyšuje, podotkla primárka Marková.

Pomôckou pre zistenie stavu pacienta je psychiatrické minimum pre detekciu depresívnej poruchy, ktoré zahrňuje dve otázky na náladu a potešenie z aktivít v poslednom mesiaci [5]. Pokiaľ pacient odpovie dvakrát NIE, je diagnóza depresie veľmi nepravdepodobná, pokiaľ dvakrát ÁNO, treba pacienta vyšetriť klinicky podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb (MKCH‑10).

Ďalej prednášajúca položila kľúčovú otázku: Či je depresia u migrén častá, pretože má pacient bolesti hlavy, je v strese, stráca radosť zo života, alebo sa depresia vyskytuje ako komorbidita migrény? Spoločný výskyt oboch ochorení je dosť pravdepodobný, lebo tu fungujú zdieľané mozgové mechanizmy − napr. serotonín ako hormón dobrej nálady, blokátory spätného vychytávania serotonínu ako antidepresíva a súčasne jeden z hlavných mediátorov rozbiehajúceho sa migrenózneho záchvatu. Zdieľané psychologické faktory sú tiež veľmi pravdepodobné, o zdieľaných stresových faktoroch niet pochýb − stres migrénu zhoršuje až v 80 % a depresiu prehlbuje. Zdieľané genetické vplyvy zatiaľ považujeme za neisté, ale zrejme bude súvislosť tiež čoskoro preukázaná [6], obrázok 1.

Obrázok 1 Zdieľané faktory migrény a depresie, podľa – Baksa a kol., 2017.

Zdieľaná genetika

Zdieľané mozgové mechanizmy

Zdieľané stresové faktory

Zdieľané psychologické faktory

Migréna a depresia

V prípade migrény je genetický vplyv dokázaný len u familiárnej hemiplegickej migrény, ukazuje sa však, že ide skôr o zdieľané dispozície pre migrénu než o to, že by konkrétny gén zodpovedal za migrénu. To isté zrejme bude platiť aj pre depresiu. Potvrdzujú to tiež psychofarmaká, ktoré používame v liečbe migrény (tab. 1) [4]. 

Podľa [4] – Minen, et al., 2016

Tricyklické antidepresíva sú u depresie efektívne vo vysokých dávkach, pre migrénu v dávkach blížiacich sa homeopatii, ale pokiaľ rešpektujeme kontraindikácie, sú tieto nízke dávky veľmi účinné. Inhibítory spätného vychytávania serotonínu a noradrenalínu (napr. venlafaxin) preukazujú účinnosť u depresie, anxiety aj epizodickej migrény, Cochranova databáza však spochybňuje efektivitu v prípade chronickej migrény. Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu sú účinné pri depresii, pri migréne štúdie efektivitu nepreukázali, avšak často sa stane, že zmiernením anxiety a obáv sa zmierni aj migréna. Betablokátory sú jednoznačne efektívne v liečbe migrény, ale môžu zhoršiť depresiu, na to je nutné myslieť pri voľbe profylaxie. Topiramát môže stabilizovať náladu, avšak pravidelne zhoršuje depresiu. Je efektívny v prevencii rozvoja migrény. Valproát pomáha pri stabilizácii nálady, pri bipolárnej poruche, je efektívny pri prevencii migrény.

Klinické štúdie sledujúce migrénu, depresiu a anxietu

Primárka Marková sa zamerala na klinické hodnotenia, zohľadňujúce komorbidity vo forme depresie a úzkosti, v ktorých bol študijnou liečbou fremanezumab. Práve prebiehajúca klinická štúdia, ktorá sa zameriava na migrénu, depresiu a anxietu, je UNITE. Príkladom ukončenej štúdie môže byť FOCUS, do ktorej boli zaradení pacienti so závažnou migrénou, u ktorých zlyhali 2–4 profylaktické medikácie. Pacienti boli sledovaní v dvojito zaslepenej fáze po dobu troch mesiacov a potom prestúpili do otvorenej fázy [7]. Päťdesiatpercentné alebo vyššie zníženie počtu dní s migrénou za mesiac (monthly migraine days, MMD) dosiahlo v priebehu 12 týždňov významne viac pacientov, liečených fremanezumabom (či už pri dávkovaní raz za mesiac, alebo raz za tri mesiace) v porovnaní s placebom, bez ohľadu na počet tried predchádzajúcej profylaktickej liečby, ktoré zlyhali. V rámci klinickej štúdie HALO sa americkí autori zamerali na podskupinu pacientov, ktorí mali okrem migrény diagnostikovanú strednú až ťažkú depresiu (219 z 1 121 osôb). Aj tu fremanezumab preukázateľne redukoval MMD. Zlepšenie bolo doložené u dávky fremanezumabu raz za tri mesiace (−5,3 MMD), pri podávaní fremanezumabu raz mesačne (−5,5 MMD) a u placeba (−2,2 MMD) [8].

Zhrnutie

Psychiatrické komorbidity migrény sú časté a invalidizujúce. Podrobná a dôkladná anamnéza, zameraná na migrénu aj psychické problémy je dôležitá a pomôže pri uvažovaní o vhodnom liečebnom postupe. Liečba a manažment migrény by mali byť „na mieru“ pre každého pacienta, zvlášť pre chorých s psychiatrickou komorbiditou – treba brať do úvahy potenciálny prínos a riziká jednotlivých medikácií. Liečba anti‑CGRP monoklonálnymi protilátkami je perspektívna aj pre pacientov s diagnózou migrény a depresie, úzkostných porúch.

Redakčne spracovala PhDr. Nikola Homolová Richtrová

Literatura [1] Global Burden of Disease Study 2017. Dostupné na: https://www. healthdata.org/sites/default /f iles/f iles/policy_report /2019/ GBD_2017_Booklet.pdf 

[2] Malhi GS, Mann JJ. Depression. Lancet 2018; 392: 2299−2312. 

[3] Schéma prof. Braun‑Galkowské. Dostupné např. na: http://rodinaoff- line.cz/files/editor/files/materialy/rodina_grafika_web.png 

[4] Minen MT, Begasse De Dhaem O, Kroon Van Dienst A, et al. Migraine and its psychiatric comorbidities. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016; 87: 741−749. 

[5] Schéma z archivu doc. MUDr. Martina Anderse, Ph.D., (Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha). 

[6] Baksa D, Gonda X, Juhasz G. Why are migraineurs more depressed? A review of the factors contributing to the comorbidity of migraine and depression. Neuropsychopharmacol Hung 2017; 19: 37−44. 

[7] Ashina M, Cohen JM, Galic M, et al. Efficacy and safety of fremanezumab in patients with episodic and chronic migraine with documented inadequate response to 2 to 4 classes of migraine preventive medications over 6 months of treatment in the phase 3b FOCUS study. J Headache Pain 2021; 22: 6880. 

[8] Lipton RB, Cohen JM, Galic M, et al. Effects of fremanezumab in patients with chronic migraine and comorbid depression: Subgroup analysis in the randomized HALO CM study. Headache 2021; 61: 662−672.

Zdroj: Remedia, ročník 32 | číslo 3/2022