Aktuality

Komentár k článku Vplyv fremanezumabu u pacientov s chronickou migrénou na redukciu nadužívania liekov proti bolesti hlavy

Blokátory CGRP hrajú významnú úlohu v liečbe bolestí hlavy z nadužívania medikácie (MOH), preto je cieľom znížiť počet dní s bolesťou hlavy, aby nebol dôvod nadužívať medikáciu (MO). Autori citovanej post hoc analýzy využili údaje z registračnej štúdie u pacientov s chronickou migrénou (CM), liečených fremanezumabom štvrťročne a mesačne v porovnaní s placebom. Výsledky sú presvedčivé a sú doložené štatistickým zhodnotením vysokej významnosti.

V praxi sa nestretávame len s "ideálnymi" študijnými pacientmi. V reálnej praxi je nutné počítať s chorými menej spoľahlivými, s nižšou adherenciou k liečbe a aj s početnými psychiatrickými komorbiditami, ktoré môžu znížiť účinnosť liečby. Dáta z post hoc analýzy boli prevzaté z 12-týždňovej štúdie HALO CM, teda ide z praktického hľadiska o predbežné hodnotenie lieku z hľadiska dlhodobej prognózy liečeného pacienta. Iste budú zaujímavé dáta z otvorenej fázy extenzie štúdie. Prínosné by bolo aj sledovanie komorbidít (depresie) a tiež aj typ nadužívanej medikácie.

Vo svojej praxi mám dlhšie skúsenosti s MO a s MOH mám zatiaľ s erenumabom, s fremanezumabom mám skúseností menej ako rok, ale výsledky sú veľmi podobné. Fremanezumab aplikujeme v mesačných intervaloch, zatiaľ nikto z pacientov štvrťročnú aplikáciu nepožadoval.

V praxi sme po troch mesiacoch väčšinou dosiahli s pacientmi s MOH skvelý efekt. Pacienti boli nadšení, všetko skvele fungovalo, analgetiká zaberali rýchlejšie, klesala frekvencia aj intenzita migrén. Ďalej by som mohla pacientov rozdeliť do troch skupín.

Do skupiny 1 by som zaradila pacientov s tzv. postupným nástupom účinku blokádou CGRP - plný efekt blokátora CGRP nastal až v okamihu, keď pacienti postupne znížili počet nadužívaných analgetík. K požadovanému efektu pod 50% vstupných MO sme sa dostali do šiestich mesiacov. U týchto pacientov je efekt už trvalý, k MO sa už nevrátili.

U skupiny 2 sme ponechali čiastočne účinnú štandardnú profylaxiu (antiepileptiká alebo metoprolol, prípadne iný typ antidepresíva ako profylaktický) alebo u pacientov bez profylaxie, ktorí urobili dobrovoľnú detoxikáciu nadužívaných analgetík. Väčšina týchto pacientov sa naozaj zlepšila a k MO sa už nevrátila a pretrváva efekt blokátorov CGRP.

U skupiny 3 s počiatočným výborným efektom sa medzi 6.-9. mesiacom začala účinnosť monoklonálnej protilátky vytrácať. Začala stúpať spotreba triptánov, nestačilo už 50 mg sumatriptánu, ale pacienti sa začali vracať ku 100 mg alebo kombináciám. Po počiatočnom nadšení sa začala kaziť aj nálada. U časti pacientov narástla spotreba triptánov na pôvodne dávky a u pacientov sme museli ukončiť liečbu. U týchto pacientov hral významnú úlohu ich psychický stav, vtedy skĺzavali k "preventívnemu použitiu" triptánov - z obavy, že bolesť príde, pretože sú v strese. Pre upresnenie, išlo o pacientov, ktorí užívali aj napriek 100 tabliet sumatriptánu 50 mg za mesiac a ako komorbidita bol pri všetkých prítomná depresia.

Napokon, ani v štúdiách sa nedosiahol 100% účinok a naše skúsenosti tomu zodpovedajú. Akékoľvek zlepšenie kvality života časti pacientov s chronickou migrénou je vítané.

Pacientov s chronickou migrénou bez MO a MOH by som zaradila do samostatnej skupiny - u nich nenastal žiadny problém a blokátory CGRP skvele fungujú aj bez ďalšej prídavnej profylaxie.

Môj osobný názor je, že by sa pred nasadením blokátora CGRP mala vykonať riadená detoxikácia (úplné vysadenie nadužívaného analgetika, nie iba redukcia), a až potom by sa mal aplikovať blokátor CGRP. Nutná je aj psychologická podpora pacienta, ideálne psychoterapia. Bohužiaľ, v dnešnej covidovej dobe sa detoxikácia nedala vykonať (obmedzená nemocničná kapacita), a navyše, nie je ani vyžadovaná poisťovňou pred nasadením anti-CGRP prípravku. Zohnať urýchlene psychológa je tiež želanie z ríše zázrakov.

Na záver by som chcela povedať, že blokátory CGRP hrajú významnú úlohu v liečbe chronickej migrény a chronickej migrény s MO a MOH. Avšak u MOH je potrebná ešte ďalšia prídavná liečba, aby nedošlo k relapsu MO.

MUDr. Petra Migaľová

Centrum pro diagnostiku a liečbu bolestí hlavy, Neurologická klinika FN Ostrava