A J O V Y

Záchvaty migrény môžu byť vysoko invalidizujúce, môžu významne zhoršiť kvalitu života a viesť k strate produktivity. Migréna je navyše prvou príčinou invalidity u ľudí mladších ako 50 rokov. Preventívna liečba migrény je primárne zameraná na zníženie frekvencie bolesti hlavy, závažnosti ataku, invalidity pacienta a rizika nadmerného užívania liekov. Účinná prevencia môže tiež zlepšiť kvalitu života pacientov a odpoveď na akútnu liečbu. Pri rozhodovaní o preventívnej liečbe je dôležité vziať do úvahy závažnosť a frekvenciu záchvatov migrény, predchádzajúcu liečebnú anamnézu, prítomnosť komorbidít, použitie súbežných liekov, rovnako ako účinnosť liečby, bezpečnosť a vedľajšie účinky. Primeraná znášanlivosť je nevyhnutná na zabezpečenie kompliancie pacientov, a tým aj účinnosti liečby. Najčastejšími dôvodmi zlej kompliancie a adherencie k perorálnej liečbe bežne používanej na prevenciu migrény sú zlá znášanlivosť a vysoký počet nežiaducich účinkov. Doteraz používaná preventívna terapia má svoje úskalia a často nie je úspešná. Počet pacientov odpovedajúcich na liečbu je iba 45 %, po šiestich mesiacoch užíva profylaktickú liečbu iba štvrtina chorých, po 12 mesiacoch 86 % pacientov liečbu ukončí.

Špecifickú profylaxiu migrény predstavujú anti-CGRP monoklonálne protilátky, lieky zasahujúce cielene do patogenézy migrény. V parenterálnej forme sa v klinickej praxi používajú protilátky, ktoré cielia buď na receptor pre CGRP (calcitonin gene-related peptide) (erenumab), alebo na CGRP ligand (galkanezumab, fremanezumab, eptinezumab). Novinkou sú tiež gepanty, malé molekuly cieliace na receptor CGRP, ktoré sa podávajú vo forme tabliet.

Cieľom tohto systematického prehľadu so sieťovou analýzou bolo porovnanie bezpečnosti a znášanlivosti monoklonálnych protilátok a gepantov v prevencii migrény. Podklady tvorily dáta z celkovo 19 štúdií (publikácie z obdobia od novembra 2017 do novembra 2021), ktorých sa zúčastnilo 14 584 pacientov, u ktorých bola použitá táto terapeutická intervencia: atogepant, eptinezumab, erenumab, galkanezumab, rimegepant, fremanezumab. Sledovanými primárnymi výsledkami boli výskyt nežiaducich účinkov súvisiacich s liečbou (TEAE) a závažné nežiaduce účinky (SAE). Sekundárnymi výstupmi boli akékoľvek nežiaduce účinky (NÚ) a NÚ vedúce k prerušeniu liečby.

Výsledky 

K prerušeniu liečby z dôvodu nežiaducich účinkov (NÚ) dochádzalo najmenej často pri liečbe fremanezumabom podávanom raz za tri mesiace. U eptinezumabu 300 mg bol výskyt NÚ vedúcich k prerušeniu liečby najvyšší.

Atogepant 120 mg a galkanezumab 240 mg vykazovali v porovnaní s placebom, eptinezumabom a fremanezumabom najväčší výskyt NÚ vyvolaných liečbou. Najnižší výskyt nežiaducich účinkov a závažných nežiaducich účinkov vykazoval eptinezumab a najnižší výskyt akýchkoľvek nežiaducich účinkov vykazoval erenumab. Medzi aktívnou liečbou a placebom neboli zistené žiadne významné rozdiely v závažných nežiaducich účinkoch.

Ako sieťová metaanalýza, tak priame porovnania medzi aktívnymi liekmi a placebom ukázali vyšší výskyt TEAE počas liečby galkanezumabom (120 mg a 240 mg) a fremanezumabom (225 mg a 675 mg) v porovnaní s placebom. Významný efekt spojený s fremanezumabom možno pravdepodobne vysvetliť veľkým počtom štúdií a pacientov s touto liečbou. Pri párovom porovnaní bola pozorovaná určitá heterogenita medzi randomizovanými klinickými štúdiami (RCT), a to najmä u galkanezumabu a fremanezumabu. Štúdia skúmajúca galkanezumab iba u pacientov s chronickou migrénou preukázala oveľa väčší efekt v porovnaní s inými štúdiami, ktoré zahŕňali pacientov s epizodickou aj chronickou migrénou liečených galkanezumabom. Pokiaľ ide o fremanezumab, dve štúdie ukázali vyšší výskyt TEAE v porovnaní s placebom, zatiaľ čo v inej štúdii bol pozorovaný vyšší výskyt TEAE u placeba ako u fremanezumabu a v dvoch ďalších RCT bol takmer rovnaký výskyt TEAE u fremanezumabu a placeba.

Sieťová metaanalýza porovnávajúca aktívnu liečbu proti sebe preukázala, že pacienti liečení atogepantom (všetky dávky) mali vyšší výskyt TEAE v porovnaní s pacientmi, ktorí dostávali akýkoľvek iný aktívny liek (s výnimkou jediného porovnania, z ktorého bolo takmer 40 % porovnaní signifikantných). Liečba galkanezumabom (120 mg a 240 mg) vykazovala vyššiu pravdepodobnosť výskytu TEAE v porovnaní so všetkými aktívnymi látkami s výnimkou atogepantu, pričom takmer 40 % porovnaní bolo signifikantných. Liečba galkanezumabom (120 mg a 240 mg) bola tiež spojená s významne vyššou pravdepodobnosťou výskytu SAE v porovnaní s liečbou fremanezumabom 225 mg.

Hoci takmer 40 % pacientov s epizodickou migrénou a takmer všetci pacienti s chronickou migrénou by mali z prevencie prospech, iba 2 – 13 % pacientov s migrénou dostáva preventívnu liečbu. To je z veľkej časti spôsobené zlou znášanlivosťou klasickej perorálnej liečby migrény. Existujú dôkazy, že perzistencia k takýmto terapiám sa pohybuje od 7 do 55 % po 12 mesiacoch. Udáva sa tiež, že nízka perzistencia k orálnej liečbe je spojená s väčším využívaním zdrojov a nákladov na zdravotnú starostlivosť. Zlá znášanlivosť a vysoký stupeň nežiaducich účinkov sú najčastejšími dôvodmi zlej kompliancie a dodržiavania liečby klasickými perorálnymi preventívnymi prípravkami proti migréne. Jednou z hlavných predností nových profylaktických terapií migrény zameraných na dráhu CGRP je ich bezkonkurenčne priaznivý profil bezpečnosti a znášanlivosti v porovnaní s klasickými perorálnymi preventívnymi prípravkami proti migréne. Navyše pri parenterálnom podávaní anti-CGRP monoklonálnych protilátok odpadá problém s dodržiavaním dávkovacích schém.

Záver

Výsledky sieťovej metaanalýzy potvrdili, že anti-CGRP protilátky a gepanty sú v prevencii migrény bezpečnou a dobre znášanou možnosťou, ktorá zriedka vedie k prerušeniu liečby.

Referencie

Messina R, et al. Safety and tolerability of monoclonal antibodies targeting the CGRP pathway and gepants in migraine prevention: A systematic review and network meta-analysis. Cephalalgia 2023;43:3331024231152169. doi: 10.1177/03331024231152169. PMID: 36786548.