Cookies

Náš web potrebuje na prispôsobenie obsahu a analýzu návštevnosti váš súhlas. Súhlas vyjadríte kliknutím na tlačidlo "OK". Viac informácií
Svoj súhlas môžete odmietnuť tu.

Aktuality

Zvládnutie migrény v tehotenstve a pri dojčení

Neurology Advisor 3. ledna 2019, Tori Rodriguez, MA, LPC

Priebeh migrény u žien je úzko spätý s rôznymi štádiami reprodukčného cyklu. V priebehu puberty stúpa prevalencia migrény u žien v porovnaní s mužmi a zostáva vyššia po celý život. Odhaduje sa, že migrénu zažije asi 40 % žien vo fertilnom veku a štvrtina žien v tejto životnej etape trpí na opakované migrény. Viac ako 70 % žien udáva zmeny v charaktere, závažnosti a frekvencii migrenóznych atakov v priebehu menštruácie, počas užívania hormonálnej antikoncepcie a v menopauze (1).

U žien s migrénou je potrebné správne zvládnuť liečbu počas tehotenstva a dojčenia s cieľom minimalizácie rizík pre plod. Pre veľa žien predstavuje tehotenstvo úľavu od ťažkostí, niektoré výskumy udávajú rovnaký efekt aj pri dojčení, ale výsledky prieskumov nie sú jednoznačné (2).

Práca Simy K. Parikh, MD, (Jefferson Headache Center at Thomas Jefferson University in Philadelphia, Pennsylvania, USA), ktorej výsledky boli nedávno uverejnené v časopise Current Pain and Headache Reports, priniesla zhodnotenie liečby migrény s ohľadom na graviditu a laktáciu (2).

Hlavné závery vykonanej analýzy

Preventívna liečba v priebehu tehotenstva

  • Z nutraceutík môže byť účinný riboflavín (400 mg/deň) a koenzým Q10 (100 mg 3× denne), ak sa užívajú počas troch mesiacov pred graviditou.
  • Antikonvulzívne lieky (vrátane valproátu a topiramátu) sú kontraindikované pre svoj teratogénny potenciál a riziko psychomotorickej retardácie plodu.
  • Betablokátory nie sú bezpečné, pretože vyvolávajú bradykardiu a oneskorenie rastu plodu, atenolol v prvom trimestri je spojený s nízkou pôrodnou hmotnosťou.
  • Tricyklické antidepresíva môžu spôsobiť srdcové a kraniofaciálne malformácie, ale inhibítory spätného vstrebávania serotonínu a noradrenalínu (SSRI a SNRI) tieto následky nemajú.
  • Inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACEI) a blokátory angiotenzínových receptorov (sartány) v druhom a treťom trimestri môžu viesť k malformáciám pľúc, obličiek a lebky. Pre prvý trimester chýbajú údaje.

Akútna (úľavová) liečba v priebehu tehotenstva

  • Inhibítory prostaglandín-syntetázy a nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) zvyšujú riziko predčasného uzáveru ductus arteriosus v treťom trimestri, preto sú v tomto období kontraindikované. Avšak štúdia nepreukázala negatívny účinok ibuprofenu v priebehu prvého trimestra (2).
  • Existujú údaje, ktoré preukazujú bezpečnosť metoclopramidu, a to vrátane prvého trimestra.
  • V prospektívnej observačnej štúdii u 432 tehotných žien neboli preukázané žiadne nežiaduce účinky triptánov (3). Najspoľahlivejšie údaje vykazuje sumatriptán, a preto by sa mal u tehotných uprednostňovať.

Preventívna liečba v priebehu dojčenia

  • V priebehu laktácie je bezpečný topiramát, ale je nutné sa vyhnúť valproátu.
  • Propranolol dosahuje veľmi nízke plazmatické koncentrácie v materskej krvi, preto by mal mať prednosť pred inými betablokátormi.
  • Tricyklické antidepresíva sú vo forme aktívnych metabolitov vylučované do materského mlieka, preto by pri ich užívaní malo byť dieťa starostlivo sledované pre možný útlm, slabé satie a anticholinergické nežiaduce účinky (2).
  • Inhibítory angiotenzin-konvertujícího enzýmu (ACEI) a blokátory angiotenzínových receptorov (sartány) sa nesecernujú do mlieka vo významnom množstve; je nutné dávať pozor u predčasne narodených detí pre možné riziko nefrotoxicity.

Akútna (úľavová) liečba v priebehu dojčenia

  • Ibuprofen je preferovaným NSAID, pretože podľa klinických štúdií prechádza do mlieka v nepatrnom množstve, a to aj pri častom dávkovaní.
  • Naproxen je spojený so spavosťou a zvracaním dieťaťa.
  • Pre riziko Reyovho syndrómu u detí je kontraindikovaná kyselina acetylsalicylová.
  • Sumatriptán a eletriptán sa nachádzajú v materskom mlieku v nízkych koncentráciách.

„Je dôležité, aby lekári pristupovali kriticky k farmakoterapii a lieky nepovažovali mylne za teratogénne a rizikové pri dojčení, zatiaľ čo použitie skutočných teratogénov vedie ku zbytočnej expozícii,“ uzatvárajú autori analýzy.(2)

Diskusia k téme

Neurology Advisor (NA) usporiadal na tému liečba bolestí hlavy v tehotenstve a pri laktácii diskusiu s neurológmi, odborníkmi na liečbu bolestí hlavy a gynekológom. (Teshamae Monteith, MD, neurologička z University of Miami Health System, Florida; Huma Sheikh, MD, neurologička z Mount Sinai Beth Israel, New York City; Paru S. David, MD, gynekologička z Division of Women's Health-Internal Medicine at Mayo Clinic, Phoenix, Arizona.) Uvádzame redakčne skrátenú verziu.

NA: Aké sú najväčšie problémy pri liečbe tehotných žien a dojčiacich matiek?

Monteith: Najväčším problémom je nedostatok liekov s preukázanou bezpečnosťou v gravidite.

Sheikh: Zo štúdií sú z etických dôvodov vylúčené tehotné a dojčiace ženy, takže vychádzame z observačných štúdií. Navyše je nutné posúdiť, či bolesť hlavy v tehotenstve je skutočne migréna alebo iná primárna bolesť hlavy, a nie sekundárna bolesť, napríklad pri ikte, ktorého incidencia v gravidite je zvýšená.

David: Gynekológovia sa nepovažujú za expertov na liečbu migrény a nie sú si istí vo voľbe farmakoterapie. Neurológovia zase nie sú špecialisti na hormonálne stavy žien.

Donedávna bol paracetamol považovaný za bezpečný pre tehotné, ale prednedávnom FDA vydala prehlásenie, že je nutné jeho bezpečnosť a pomer rizika ku prínosu podporiť dôkazmi. Zdá sa, že je bezpečný pri dojčení. NSAID sú považované za bezpečné v prvom a druhom trimestri s možným rizikom v treťom trimestri, ale nedávne štúdie naznačili, že môžu byť nebezpečné v prvom trimestri, a preto sa odporúča urobiť risk/benefit analýzu.


NA: Ktorá liečba je pre tieto pacientky najlepšia?

Monteith: Opatrné použitie metoclopramidu a paracetamolu sa zdá byť bezpečné. Nedávne veľké observačné štúdie preukázali, že sumatriptán je bezpečný v tehotenstve a len vo veľmi malej miere prechádza do materského mlieka. Bezpečné a veľmi vhodné sú nefarmakologické postupy. Cvičenie, kognitívno-behaviorálna terapia, biofeedback, akupunktúra a relaxačné techniky môžu byť v určitých prípadoch dobrou prevenciou migrenózneho záchvatu. Množia sa dôkazy aj o bezpečnosti nervových blokád.

Sheikh: V prvom rade je nutné sa vyhnúť známemu spúšťaču migrény, vrátane nedostatku spánku a stresu. Strečing a joga pre tehotné môžu byť tiež dobrou prevenciou. V akútnej liečbe sa môže uplatniť obklad, odpočinok, spánok. Špeciálne dychové relaxačné cvičenia (mindfulness – techniky všímavosti) poskytujú tiež úľavu, najmä ak sa robia denne a preventívne. Väčšine liekov sa musíme vyhýbať, ale údaje z veľkého registra svedčia o bezpečnosti triptánov.

David: Zdravý životný štýl je vhodný pre tehotné a dojčiace ženy nielen v prevencii migrény.


NA: Máte pre kolegov ďalšie odporúčania?

Monteith: Veľmi užitočná je dobrá komunikácia medzi neurológom a gynekológom.

Sheikh: Prospešné je zvládnutie úzkosti. Je nutné myslieť aj na to, že bolesť hlavy v gravidite môže byť sekundárna ako príznak iného závažného ochorenia. Našťastie v gravidite má väčšina žien oveľa menšie ťažkosti, ale po pôrode sa migréna opäť zhorší.


NA: Akým smerom sa zameriava budúci výskum?

Monteith: Je potrebné vykonať štúdie na overenie bezpečnosti monoklonálnych protilátok, blokujúcich receptor pre calcitonin gene-related peptide (CGRP).

David: Prospešné by bolo overenie nefarmakologických postupov, pretože liekové klinické štúdie sa z etických dôvodov nedajú vykonať.

(miš)

Literatúra